Лікування артеріальної гіпертензії

Згідно даних Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) артеріальною гіпертонією (АГ) називають стійке підвищення артеріального тиску (AT) вище 160/95 мм рт.ст. АГ - одне з найбільш поширених захворювань серцево-судинної системи. Підвищені цифри AT зустрічаються у 15 % дорослого населення. Нелікована АГ може привести до втрати працездатності, появи таких ускладнень, як крововилив в мозок. гіпертонічна енцефалопатія, гіпертонічне серце, стенокардія (СТ), інфаркт міокарда (ІМ), гостра і хронічна серцева недостатність, аритмії і раптова серцева смерть, зморщення нирок з хронічною нирковою недостатністю.Як відомо, в 75-90 % випадків АГ зумовлена гіпертонічною хворобою (ГХ) При ГХ (есенціальній гіпертонії, первинній артеріальній гіпертензії) етіологічний фактор залишається невідомим. Між тим факторами ризик) ГХ є спадковість, ожиріння, психоемоційні перевантаження, зловживання кухонної солі, гіперсимпатикотонія, дисгормональні розлади. У решти хворих стійке підвищення AT зумовлене хворобами нирок, ниркових судин, ендокринних залоз, гемодинамічними розладами, застосуванням ліків, які підвищують AT. Частота діагностики симптоматичної (вторинної) АГ залежить від рівня обстеження в спеціалізованих центрах.

Класифікація артеріальної гіпертонії. Найбільш поширеною і загальноприйнятою є класифікація АГ, запропонована Комітетом експертів ВООЗ (1978). В ній, крім рівня AT, враховані особливості клінічного перебігу і ускладнення.

1. Класифікація за рівнем AT:

1.1. Нормальний AT - нижче 140/90 мм рт.ст.

1.2. Пограничний рівень AT - 140-159/90-94 мм рт.ст.

1.3. Артеріальна гіпертензія 160/95 мм рт ст. і вище:

м'яка АГ: діастолічний тиск до 105 мм рт.ст., помірна АГ: діастолічний тиск від 106 до 115 мм рт.ст., виражена (тяжка) - діастолічний тиск від 116 до 130 мм рт.ст. Синдром злоякісної АГ - стабільне підвищення AT 220/130 мм рт.ст. і вище.

II. Стадії АГ:

І стадія. Рівень AT коливається в межах 160/95 - 179/105 мм рт.ст. при відсутності об'єктивних ознак ураження органів - мішеней.

П стадія. При обстеженні виявляється одна з ознак уражень органів.

а) гіпертрофія лівого шлуночка,

б) гіпертонічна ангіопатія судин очного дна,

в) протеїнурія та/або незначне підвищення концентрації креатиніну в плазмі крові.

AT підвищується до 200/115 мм рт.ст. III стадія. Внаслідок гіпертензії розвиваються такі ускладнення:

а) гостра і/або хронічна серцева недостатність,

б) мозкові або мозочкові крововиливи (інсульти), транзиторні порушення мозкового кровообігу,

в) геморагії і/або ексудати у сітківці з набряком сосочка зорового нерва або без нього,

г) первинно зморщена нирка з нирковою недостатністю,

д) гостра розшаровуюча аневризма аорти, оклюзійні ураження артерій,

е) стенокардія, інфаркт міокарда,

є) тромбоз мозкових артерій.

AT в III стадії може перевищувати 200/115 мм рт.ст.,

але нерідко при цьому знижується систолічний при збереженні високого діастолічного AT (діастолічна АГ). III. Класифікація за перебігом АГ:

а) швидкопрогресуючий,

б) прогресуючий,

в) непрогресуючий,

г) зі зворотним розвитком.

Окреме місце посідає злоякісна АГ, при якій відмічається рефрактерність до гіпотензивної терапії з прогресуючим ураженням життєвоважливих органів і розвитком злоякісної нейроретинопатії /набряк дисків зорових нервів, геморагії, ексудати тощо/.

В наведеній вище класифікації не знайшлося місця гіпертонічному (гіпертензивному) серцю, яке має особливо важливе значення в прогнозі і вимагає певних підходів до проведення гіпотензивної терапії.

Багатоцентрові дослідження свідчать, що з підвищег' систолічного і/або діастолічного AT збільшується риз працездатності, розвитку ускладнень і зростає смертність. ( . і ч, призначена довготривала гіпотензивна терапія з врахуванням осноьі ланки патогенезу дозволяє контролювати AT, зберегти працездатнії зменшує ризик ускладнень. Існує вислів: «Контролюйте AT - цим продовжите своє життя».

При гіпотензивній терапії зменшується ризик появи гіпер»оьії:ііх кризів (ГК), мозково-судинних розладів, серцевої декомпенсації, зь.иріДСгйія нирок з нирковою недостатністю. В той же час сучасні гіпотензивні засоби мало впливають на частоту виникнення коронаросклерозу і прогресування ішемічної хвороби серця (ІХС).

Крім стадії ГХ, при визначенні гіпотензивної терапії слід враховувати рівень діастолічного AT. Серед хворих на ГХ до 85 % становлять особи з м'якою формою ГХ. У зв'язку з цим в більшості випадків слід дотримуватись монотерапії з індивідуальним підбором гіпотензивного засобу. При призначенні немедикаментозної і медикаментозної гіпотензивної терапії, крім рівня AT, враховують вік, спадковість, масу тіла, фактори ризику, наявність супутніх захворювань, гуморальні порушення, переносимість медикаментів.

Немедикаментозна гіпотензивна терапія. На ранній стадії і при м'якій формі ГХ для корекції AT використовують спочатку тільки нефармакологічні методи лікування /нульовий ступінь/. Ці методи направлені на оздоровлення способу життя, зниження надлишку маси тіла, обмеження прийому кухонної солі і корекції гіперліпідемії. Оздоровчі методи включають відмову від куріння, зловживання спиртними напоями, міцним чаєм і кавою. Хворому на ГХ бажано забезпечити повноцінний відпочинок, достатній нічний сон.

Маса тіла хворого на ГХ має наближатись до ідеальної незалежно від віку людини, її можна визначити при допомозі наступних формул:

а/ маса тіла = ріст в cm -100,

б/ маса тіла = ріст в cm x периметр грудної клітки в см/240

Встановлена пряма кореляційна залежність між масою тіла і рівнем AT. Зниження маси тіла при ожирінні на 15 % веде до зниження AT на 10 %. Похудання досягається шляхом режиму обмежень та фізичних навантажень. Хворим на ГХ молодого віку варто рекомендувати дозовані фізичні навантаження з поступовим збільшенням або ходьби, або легкого бігу, або плавання. Складніше буває з особами похилого віку, у яких нерідко ГХ поєднується з різними супутніми захворюваннями. Їм слід дотримуватись гіпокалорійної дієти з частим дробним харчуванням.

Ми проти повного лікувального голодування при м'якій формі АГ. Більш стабільне зниження AT наступає при поступовому зниженні маси тіла шляхом обмеження калорійності їжі.

Одним із основних факторів ризику виникнення ГХ є вживання надмірної кількості кухонної солі. Збільшення її вмісту в харчових продуктах викликає схильність організму до гіпертензивних реакцій. Зменшення вживання натрію з їжею при одночасному збільшенні харчових продуктів, багатих калієм, веде до суттєвого зниження систолічного і діастолічного AT при стабільній АГ. Більш виражений гіпотензивний ефект відмічається при гіперреніновій формі ГХ.

Нерідко при стабільній АГ тільки обмеження кухонної солі дозволяє відмовитись від фармакологічних засобів. Добова доза солі у хворого на ГХ має бути в межах 4-6 г. Однак слід обережно обмежувати натрій у хворих похилого віку, які схильні до гіпонатріємії.

У виникненні та прогресуванні ГХ певне значення належить психоемоційним перевантаженням /стресам/, які провокують гіперпродукцію катехоламінів, гіперліпідемію і судинний невроз. Ось чому має значення навчити хворого правильно реагувати на різні складні життєві та міжособисті відносини. Усунення психотравматизуючих факторів сприяє навіть видужанню на ранній стадії хвороби. Поряд з психотерапією, голковколюванням і аутогенним тренуванням важлива роль належить вмінню хворого адаптуватись до мікросоціального середовища.

Четвертим важливим компонентом немедикаментозної гіпотензивної терапії стала дієта з обмеженням тваринних жирів. Досить часто ГХ поєднується з гіперліпідемією, яка сприяє прогресуванню хвороби і розвитку ІХС. До речі, нормалізація ліпідного обміну діє гіпотензивне.

В їжі потрібно зменшити вміст тваринних жирів до 25-30 % від загальної калорійності. Із включенням жиру молочних продуктів кількість тваринного жиру не повинна перевищувати 40 г на добу. До складу їжі обов'язково слід включати продукти, багаті поліненасиченими жирними кислотами. Хворому на ГХ бажано в день вживати дві ложки рослинної олії.

Згідно новітніх експериментальних та клінічних спостережень харчові продукти, багаті тваринними білками, які мають в своєму складі амінокислоти таурин, метіонін, лізин, зменшують ризик мозкових крововиливів /Ю.Яморі/. Антисклеротичну дію мають деякі види морської риби, які живуть в холодних водах і містять велику кількість ейкозопентаєнової кислоти. До такої риби належать сардини, лосось, ставрида, горбуша, палтус. Бажано вживати морські рибні продукти хворим на ГХ не менше 1-2 разів на тиждень.

До нефармакологічних методів лікування належать оздоровча ЛФК, бальнеологічні та фізіотерапевтичні методи лікування. Доцільно більш широко використовувати санаторії-профілакторії та санаторно-курортне лікування.

Якщо протягом 3-6 міс проведення немедикаментозної гіпотензивної терапії не наступає зниження AT до 140/90 мм рт.ст., то доцільно переходити на медикаментозне лікування. В деяких випадках після першого огляду хворого позитивно вирішується питання про призначення медикаментів. Враховується також бажання хворого змінити чи не змінити свій спосіб життя. Нефармакологічні методи не втрачають свого значення на всіх стадіях ГХ і не повинні відмінятись.

Медикаментозна гіпотензивна терапія. Покази для фармакотерапії ГХ: а/ стабільний діастолічний AT 95-105 мм рт.ст. і його не вдалося знизити нефармакологічними методами, б/ гіпертрофія лівого шлуночка, в/ спадкова ГХ у хворих віком до 40 років.

Оскільки у 85 % хворих на ГХ буває м'яка гіпертонія, то вони підлягають монотерапії її ступінь/. Призначення медикаменту має бути патогенетично обгрунтованим, мінімальним за дозою протягом довготривалого часу з незначним ризиком виникнення побічних ефектів. Довготривала гіпотензивна терапія буває ефективною приблизно у 70 % хворих, якщо вони її дотримуються. Сучасні ефективні гіпотензивні препарати за механізмом дії ділять на 4 групи /A.B-Сумароков, В.Ю.Стежкин/.

Найбільш широко в клінічній практиці використовують гіпотензивні засоби І групи. Медикаменти цієї групи впливають як на периферичному, так і на центральному рівні симпатичної нервової системи. До препаратів першої грпупи відносять бета - адреноблокатори, блокатори альфа -адренорецепторів, клофелін, метилдофа. Другу групу складають діуретики, в тому числі антагоністи альдостерону і комбінації тріамтерену, амілоріду з тіазидовими похідними. На тонус гладких м'язів артерій впливають периферичні вазодилятатори і антагоністи кальцію, які входять до 3-ої групи. Накінець, кілька років тому в клінічну практику впроваджені інгібітори ангіотензин-перетвоюючого ферменту. До 4-ої групи гіпотензивних засобів відносять каптоприл, раміприл, еналаприл, лізиноприл та інші.

В більшості країн Західної Європи і США поступово відходять від лікування ГХ алкалоїдами раувольфії. Це зумовлено тим, що їх гіпотензивний ефект незначний, його важко передбачити і наступає на 8-14-й день лікування. До того ж при призначенні препаратів групи резерпіну виникають такі серйозні побічні дії, як депресія, паркінсонізм, зниження пам'яті, емоційна тупість, загострення шлунково-кишкових захворювань. Існує думка, що алкалоїди раувольфії погіршують перебіг ІХС. Їх ще можна використовувати в деяких випадках, але резерпін, рауседил, раунатин слід призначати все рідше і рідше.

Блокатори бета-адренорецепторів знайшли широке застосування в практичній кардіології в 70-80-их роках. Згадані препарати показані при високому систолічному і пульсовому AT, гіперкінетичному типі кровообігу, синусовій тахікардії, порушеннях серцевого ритму, гіпертонічних кризах, гіперсимпатикотонії. Бета-адреноблокатори викликають виражений клінічний ефект при поєднанні ГХ зі СТ, гіпертрофією лівого шлуночка у хворих молодого віку, при гіперреніновій формі захворювання.

Виражену гіпотензивну дію мають неселективні бета- адреноблокатори /пропранолол, анаприлін, обзідан, індерал/. Вони пригнічують центральну симпатичну інервацію і активність реніну, знижують серцевий індекс, мають антиангінальну і антиаритмічну дію. При м'якій і помірній формі ГХ гіпотензивний ефект наступає через 30-60 хв.

Добова доза анаприліну підбирається індивідуально емпіричним шляхом, залежить від рівня AT і частоти серцевих скорочень. В цілому середньотерапевтична доза при монотерапії ГХ дорівнює 80-200 мг/добу. Оскільки лікування продовжується місяцями або тижнями, то в амбулаторних умовах медикамент приймають два рази: зранку і ввечері. В стаціонарних умовах при поєднанні ГХ з ІХС анаприлін призначають в 4 прийоми, бо його антиангінальний ефект продовжується 6 год.

Ризик виникнення побічних ефектів, серйозних для життя, перебільшується. Довготривалий прийом пропранололу /анаприліну/ викликає у 8-9 % хворих на ГХ такі побічні явища, як брадикардію, СТ, порушення атріовентрикулярної провідності, бронхоспазм, безсоння, гіперліпідемію. Досить рідко при цукровому діабеті він підсилює гіпоглікемічну дію сульфаніламідів. Легка форма цукрового діабету не є протипоказом для призначення анаприліну. Раптова відміна препарату може спровокувати синдром відміни ліків /гіпертонічний криз, крововилив в мозок тощо/. Від неселективних бета-адреноблокаторів варто утримуватись при наступних супутніх захворюваннях: тяжка серцева і ниркова недостатність, виражений бронхообструктивний синдром, поперечна блокада серця, синдром слабості синусового вузла.

Пролонговані кардіоселективні препарати другого покоління мають вибіркову дію на бета,-адренорецептори. Метопролол і його аналоги (атенолол) при довготривалому призначенні викликають регрес гіпертрофованого міокарда ЛШ, практично не впливаючи на ліпідний обмін Підбір дози індивідуальний. Добова доза метопрололу (атенололу) коливається в межах від 50 до 200 мг.

Целіпролол - препарат третього покоління бетаадреноблокаторів. Він блокує бета,-адренорецептори при одночасній стимуляції бета,-адренорецепторів. Целіпролол не провокує такі побічні ефекти, як гіперліпідемію, гіперглікемію, бронхоспазм. Гіпотензивна дія продовжується до 24 год. Клінічний досвід його застосування відносно невеликий. Середньотерапевтична доза 200-600 мг/добу.

Досить широко використовують клонідин /клофелін, гемітон/ і метилдофу, які мають центральний механізм дії. При довготривалому лікуванні вони дають стійкий гіпотензивний ефект у 55-60 % хворих на ГХ.

Клофелін випускають в таблетках по 0,075 мг і 0,15 мг, в ампулах - 0,01 % розчин по 1 мл. Середньотерапевтична доза коливається від 0,15 мг до 0,6 мг/добу. Будучи центральним альфа- антагоністом, клофелін збуджує альфа-адренорецептори адренергічних нейронів, що викликає гіпотензивний ефект протягом 24 год. Одночасно він пригнічує збудливість серцево-рухового центру продовгуватого мозку, знижує периферичний опір судин. Седативний ефект клофеліну зумовлений впливом на ретикулярну формацію.

Метилдофа в дозі 500 мг/добу викликає максимальний гіпотензивний ефект через 24 год, який зберігається протягом 36 год. У частини хворих довготривала терапія допегітом провокує ортостатичну гіпотонію, депресію, сонливість, імпотенцію, синусову тахікардію. Аналогічні побічні дії відмічаються при лікуванні клофеліном. До того ж препарат сповільнює кровообіг в нирках, викликає затримку натрію і води. В таких випадках при стабільній АГ доцільно поєднувати клофелін з діуретиком. У хворих з церебральним атеросклерозом клофелін погіршує внутрішньомозковий кровообіг. Раптова відміна препарату може спровокувати синдром відміни.

За гіпотензивним ефектом ні клофелін, ні метилдофа не мають переваги перед бета-адреноблокаторами. В той же час їх побічні дії властиві як резерпіну, так і бета-адреноблокаторам. Тому клофелін і допегіт відносять до препаратів другого ряду, їх варто призначати в тих випадках, коли мають місце протипокази для призначення бета-адреноблокаторів. Недопустима комбінація клофеліну з анаприліном, бо активація альфа-адренорецепторів може спровокувати гіпертонію замість гіпотонії.

Монотерапія діуретиками показана хворим на ГХ старшого віку без явних ознак гіперсимпатикотонії при явищах гіперв.олемії, з високим діастолічним AT, синусовою брадикардією, набряками, надлишком маси тіла. При їх призначенні зменшуються об'єми плазми і позаклітинної рідини. Лікування діуретиками мало впливає на смертність від ГХ.

Фуросемід, урегіт як сильні петлеві діуретики мають менший гіпотензивний, але більш виражений діуретичний ефект. Їх призначають в тих випадках, коли потрібно одержати форсований діурез, при невідкладних станах, серцевій або нирковій недостатності. Вони не знайшли широкого застосування при довготривалому лікуванні ГХ. Для монотерапії більше підходять тіазидові похідні, в тому числі в комбінації з тріамтереном.

Будучи патогенетичним засобом, гідрохлортіазид, циклометіазид збільшують в перші 2-3 дні виділення натрію і води з сечею. Одночасно зменшується вміст їх в клітинах гладких м'язів судин та міжклітинному просторі, що веде до зниження ригідності судинної стінки і реактивності до пресорних речовин. Вазодилятація розвивається через 10-14 днів лікування зі зниженням притоку крові до серця, падає периферичний опір судин. Середньотерапевтичні дози діуретиків для лікування АГ:

При довготривалому лікуванні застосовують переривчасту схему з індивідуальним підбором дози. Гіпотіазид призначають по 25-50 мг/добу 2 рази в тиждень, або по 2-5 днів підряд з 2-3-денною перервою. Якщо доза фуросеміду або гіпотіазиду залишається значною, то одночасно призначають або спіронолактон, або тріамтерен. Це дає можливість попередити гіпокаліємію і шлуночкові аритмії. У людей похилого віку нерідко розвивається дефіцит калію в організмі. Ефективними препаратами для лікування м'якої АГ в таких випадках є тріампур і модуретик по 1-2 таблетки. Таблетка тріампуру містить 25 мг тріамтерену і 12,5 мг гіпотіазиду, а модуретика - 5 мг амілоріду і 50 мг гіпотіазиду.

Тривала терапія тіазидовими похідними може привести до активації симпато-адреналової системи, що провокує синусову тахікардію і кардіалгії. В таких випадках треба призначити бета-адреноблокатори. При рефрактерності до діуретика приймають одночасно корінфар протягом тижня. Наявність ортостатичної гіпотонії вимагає заміни гіпотіазиду на клопамід /бринальдикс/ по 20 мг/добу.

Небезпечно призначати гіпотіазид хворим на ГХ з ектопічними розладами ритму. Разом з іонами калію з сечею виводяться іони магнію, що збільшує збудливість міокарда. В деяких випадках фатальні шлуночкові екстрасистоли провокують фібриляцію шлуночків і раптову серцеву смерть. Значний ризик їх появи у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка. Крім гіпокаліємії та гіпомагніємії, до побічних ефектів відносять гіперурикемію, азотемію, алергічні реакції, гастродуоденіт. Як і неселективні бета-адреноблокатори, так і тіазидові похідні при лікуванні більше 3 міс викликають стійку гіперліпідемію, що прискорює розвиток коронаросклерозу та прогресування ІХС. Не бажано призначати діуретики хворим на ГХ з цукровим діабетом, подагрою, тромбоемболіями, нирковою недостатністю, порушенням ліпідного обміну.

Якщо протягом 2-4 тиж монотерапія бета-адреноблокаторами або діуретиками не викликала стабільний гіпотензивний ефект з нормалізацією AT, то переходять на другий ступінь лікування. Оскільки частіше лікування починають з неселективного бета-адреноблокатора, то анаприлін поєднують з гіпотіазидом. Така комбінація раніше використовувалась досить широко. На жаль, побічні дії обох препаратів обмежують її застосування. До того ж у цих хворих реєструють нічну АГ і гіперліпідемію.

Згідно з нашими клінічними спостереженнями /Б.І.Рудик, Н.І.Ярема/ найбільш вдалою комбінацією для другого ступеня лікування може бути призначення анаприліну в дозі 60-120 мг/добу з ніфедипіном /коринфаром, адалатом, кордафеном/ по 30-60 мг/добу. Вищезгаданий метод лікування підходить для хворих на ГХ з варіантною СТ, ІХС, ектопічними розладами ритму, гіпертрофією лівого шлуночка. Як артеріальний вазодилятатор ніфедипін понижує в першу чергу підвищений діастолічний AT. При такій комбінації побічні дії ліків виникають досить рідко.

З інших комбінацій вкажемо на поєднання бета- адреноблокаторів або діуретика з празозином або міотропним вазодилятатором моноксиділом. Празозин випускають в таблетках по 1 мг, 2 мг і 5 мг. По еквіваленту дії 1 мг препарату дорівнює 40 мг пропранололу або 140 мг допегіту. Початкова лікувальна доза 1-2 мг на прийом перед сном, бо можливе різке падіння AT. Гіпотензивний ефект відмічається у 90 % хворих на ГХ через 30-90 хв і продовжується до 9 год. Підбір дози індивідуальний, її поступово збільшують до 10-15 мг/добу. На відміну від бета-адреноблокаторів і діуретиків празозин знижує в крові вміст холестерину і тригліцеридів, що, очевидно, має певне значення в профілактиці ІХС.

В патогенезі ГХ мають місце генетичні пошкодження регуляторної функції клітинних мембран гладких м'язів судин по розподілу іонів кальцію /І.Ю.Постнов/. При збільшенні концентрації внутрішньоклітинного кальцію підвищується тонус судин. Ось чому запропоновані в останні роки антагоністи кальцію /блокатори входу кальцію/ стали патогенетичним засобом в лікуванні ГХ. Їх патогенетичний ефект зумовлений зниженням периферичного опору судин /артеріальні вазодилятатори/. Одночасно зменшується навантаження на лівий шлуночок.

В лікуванні м'якої форми ГХ знайшла досить широке використання монотерапія препаратами групи ніфедипіну/коринфар, кордафен, кордіпін, адалат тощо/. Початкова добова доза ЗО мг, при відсутності зниження AT її збільшують протягом 3-5 днів до 60-80 мг. Якщо діастолічний AT перевищує 115-120 мм рт.ст., то коринфар комбінують або з анаприліном, або з каптоприлом, або з гіпотіазидом. Довготривале призначення ніфедипіну у хворих на ГХ не впливає на вміст в крові адреналіну, реніну, глюкози і ліпопротеїдів (K.L.Schulte et al.). За нашими даними ніфедипін знижує концентрацію тригліцеридів, підвищує вміст антиатерогенних ліпопротеїдів і антиоксидантну властивість. Все це дає прово стверджувати, що препарати групи ніфедипіну затримують прогресування атеросклерозу та ІХС.

В порівнянні з ніфедипіном верапаміл /ізоптин, фіноптин/ має більш виражену кардіодепресивну дію, сповільнює частоту серцевих скорочень, пригнічує автоматизм синусового вузла і погіршує атріовентрикулярну провідність. Його недоцільно комбінувати з анаприліном і серцевими глікозидами. Вдалою є комбінація з клофеліном і гіпотіазидом.

Через погану біодоступність верапаміл застосовують в дозах 240-320 мг/добу, гіпотензивний ефект при цьому мало виражений. Препарат призначають хворим, у котрих ГХ поєднується з СТ, суправентрикулярною тахікардією, іншими розладами ритму.

Представник ще однієї групи антагоністів кальцію - ділтіазем /карділ/. Препарат не впливає на частоту серцевих скорочень, але сповільнює атріовентрикулярну провідність. Як і у верапамілу, біодоступність невелика, тому він не може використовуватись в якості мототерапії. В порівнянні з

ніфедипіном ділтіазем має більш виражений антиангінальний ефект, його доцільно призначати в комбінації з іншими гіпотензивними засобами для лікування ГХ і ІХС.

Середньотерапевтичні дози антагоністів кальцію

Побічні дії антагоністів кальцію відмічаються у 10-15 % хворих, частіше діагностуються в перші дні, що в рідких випадках вимагає відміни ніфедипіну чи верапамілу. При прийомі верапамілу можливі нудота, блювота, блокади серця, брадикардія, розлади кишечника. Із побічних дій ніфедипіну вкажемо на головні болі, головокружіння, почервоніння шкіри, алергічні реакції, безсоння, гіпотонію, синусову тахікардію, периферичні набряки.

Механізм дії препаратів 4-ої групи полягає в інактивації ангіотензин-перетворюючого ферменту. Інгібітори ангіотензин- перетворюючого ферменту (ІАПФ) блокують ангіотензин II, який є сильним вазоконстриктором. Як артеріо-венозні вазодилятатори вони знижують периферичний опір судин, покращують діастолічну функцію, зменшують потребу міокарда в кисні. В порівнянні з бета-блокаторами і антагоністами кальцію при довготривалому застосуванні ІАПф викликають більш виражений регрес гіпертрофованого міокарда ЛШ. Максимальний гіпотензивний ефект наступає на 10-20-й день лікування.

Гіпотензивну терапію ІАПф доцільно розпочинати з мінімальних доз під контролем AT. Середньодобова терапевтична доза каптоприлу при .монотерапії 75-150 мг в 2-3 прийоми, тривалість дії препарату 6-8 год. У хворих на АГ з ожирінням Уабо ХСН капотен комбінують з гіпотіазидом (фуросемідом). Стабільний гіпотензивний ефект буває у 70-90 % хворих. В комбінації з іншими гіпотензивними засобами (празозин, ніфедипін тощо)

каптоприл застосовують для терапії тяжкої і злоякісної АГ. Еналаприл та його аналоги мають більш м'який пролонгований гіпотензивний ефект протягом 24-25 год. Їх доцільно застосовувати при м'яких формах АГ один раз на добу з поступовим підвищенням дози до 20-40 мг/добу.

Протипокази для призначення ІАПф: а/ атеросклероз судин нирок, б/ вагітність, в/ трансплантація нирки, г/ індивідуальна непереносимість.

До складу таких комбінованих препаратів, як адельфан, адельфан-езідрекс, кристипін, трирезид К, сініпрес входять гідралазин, діуретик і резерпін. Вони мають виражену гіпотензивну дію, що зробило їх популярними серед населення. Проте згадані комбінації виключають можливість проведення індивідуальної терапії, а їх побічні ефекти не збалансовані. Окремі складові частини цих препаратів по суті є баластом. Ось чому адельфан, трирезид, кристипін, сініпрес не слід призначати при м'якій формі і на ранніх стадіях ГХ.

Лікування тяжкої і злоякісної форми ГХ, гіпертонічного серця. Якщо при тяжкій формі ГХ діастолічний AT > 115 мм рт.ст., то для злоякісної форми ГХ характерне підвищення AT > 220/130 мм рт.ст. з ураженням очного дна /крововиливи, нейроретінопатія/. Досить часто при злоякісній ГХ відмічається одночасно враження нирок /стеноз судин нирок, пієлонефрит тощо/. Для діагностики ренінзалежної форми ГХ використовують каптоприлову пробу. Протягом 3 днів натщесерце хворому призначають каптоприл по 25 мг. При зниженні систолічного і діастолічного AT на 20 % можна думати про ренінзалежну АГ.

Особливість лікувальної тактики у хворих з тяжкою АГ (діастолічний AT > 115 мм рт.ст.) полягає в тому, що одночасно призначають 2-3 гіпотензивних медикаменти в оптимальних дозах, при цьому лікування розпочинають в стаціонарі. АГ як резистентну розцінюють в тому випадку, якщо при комбінованій гіпотензивній терапії не вдається знизити AT < 160/100 мм рт.ст. Навіть мінімальне зниження AT при тяжкій і злоякісній АГ сприяє продовженню життя хворого.

Успіхи в лікуванні злоякісної форми АГ зумовлені комбінацією гіпотензивних препаратів різного механізму дії. При довготривалій гіпотензивній терапії наступає зворотний розвиток змін на очному дні, щезають ознаки гіпертонічної енцефалопатії, початкової ниркової недостатності і відновлення функції серця. На жаль, біля 50-80 % хворих на злоякісну форму ГХ відмовляються від інтенсивної терапії через появу головокружіння, приступів СТ, порушення ритму серця, розладів статевої функції, які виникають при нормалізації AT. Різке зниження AT в таких випадках веде до порушення перфузії тканин. При стабільній тяжкій АГ зниження AT не повинно перевищувати 20-25 % від початкового.

Після 6-8-місячного лікування у частини хворих на злоякісну ГХ знову підвищується AT. Тяжка і злоякісна АГ стають рефракторними до комбінації різних гіпотензивних засобів. Пояснити цей феномен важко.

Можливо, блокуються чутливі рецептори, наступає перебудова барорецепторів, змінюється метаболізм альдостерону, а гіпотензивні препарати зв'язуються з білками крові. Для попередження розвитку рефрактерності до гіпотензивних засобів лікування проводять поетапно / Г.Г.Арабідзе/.

На першому етапі призначають гіпотіазид по 75-100 мг/добу, атенолол по 100-200 мг/добу і коринфар по 50-80 мг/добу. Замість бета-адреноблокаторів можна призначати клофелін. Через кілька тижнів або місяців у залежності від перебігу хвороби до згаданої вище комбінації добавляють каптоприл по 100-150 мг/добу. При злоякісній резистентній АГ підключають внутрішньовенні введення нітропрусиду натрію по 50-100 мг/добу протягом кількох днів. Гіпотензивний ефект відмічається вже через 3-5 хв після введення препарату, а після припинення вливання AT знову підвищується. На останньому етапі лікування використовують екстракорпоральні методи очищення крові /гемосорбцію, плазмоферез, ультрафільтрацію/ Інколи допомагає призначення рисово-компотноі дієти

До 70 % ускладнень при ГХ падає на серцеві ускладнення, в основі яких лежить гіпертонічне серце. Для гіпертонічного серця характерні виражена гіпертрофія ЛШ з систолічним перевантаженням. Якщо маса ЛШ перевищує 200 г/«критична маса»/, то спочатку порушується діастолічна, а потім систолічна функції серця. Зміни з боку коронарного кровообігу ведуть спочатку до прихованої коронарної недостатності, а потім появляються СТ, ІМ, аритмії, ХСН, може наступити раптова серцева смерть. Ось чому важливими стали пошуки препаратів, які викликають регрес гіпертрофії міокарда ЛШ.

У хворих з гіпертонічним серцем при лікуванні анаприліном, каптоприлом або ніфедипіном в середньотерапевтичних дозах протягом 3-6 міс наступає зменшення м'язової маси ЛШ. Одночасно збільшується фракція викиду, покращується насосна функція серця, зменшується діастолічний об'єм. Рідше відмічаються порушення ритму серця, СТ. Після відміни вищезгаданих препаратів маса ЛШ продовжує залишатись зменшеною в порівнянні з початковою. Таким чином, довготривале призначення анаприліну, ніфедипіну або каптоприлу викликає регрес гіпертрофованого ЛШ. Перевагу доцільно віддавати ІАПф.

Артеріальна гіпертонія у вагітних. Заслуговує уваги питання про лікування АГ у вагітних. Причинами підвищення AT бувають токсикоз вагітності, імунопатологічні захворювання, симптоматична АГ, враження нирок, здавлення аорти. Серед всіх випадків АГ у 50-70 % осіб вона діагностується як ускладнення вагітності III триместру/прееклампсія/, при якій підвищена чутливість гладких м'язів матки до ангіотензину, норадреналіну і кальцію, порушена рівновага системи простациклін-тромбоксан зі зниженням ниркового і плацентарного кровообіг} Небезпечними для матері бувають еклампсія, порушення мозковог кровообігу, ниркова недостатність, тромбоцитопенія. У вагітних з АГ з бок\

плода має місце ризик виникнення аномалій і смерті. При АГ у вагітних перинатальна смертність збільшується в 10-15 разів.

Основа лікування - ліжковий режим. При АГ у вагітних не рекомендується обмежувати прийом рідини і кухонної солі через зменшення об'єму циркулюючої рідини. Для медикаментозної терапії найбільш широко використовують клофелін по 0,15-0,6 мг/добу. Для лікування синусової тахікардії призначають верапаміл /ізоптин, фіноптин/ в дозі 120-240 мг/добу. Діуретики показані тільки при загрозі виникнення набряку легень Вагітним з важким перебігом АГ призначають бета-адреноблокатори в комбінації з празозином. Оскільки неселективні бета-адреноблокатори викликають скорочення матки і бронхоспазм, то краще їх замінити на селективні / метопролол, атенолол/. Через ембріотоксичність слід відмовитись від антагоністів кальцію групи ніфедипіну та ІАПф. При АГ аутоімунного генезу або наявності АГ до вагітності призначають ацетилсаліцилову кислоту по 0,25 г/добу, яка пригнічує утворення тромбоксану.

Лікування і профілактика гіпертонічних кризів. Найбільш характерним синдромом ГХ є гіпертонічний криз /ГК/, який називають згустком і квінтесенцією ГХ Приблизно 20-35 % хворих на ГХ має кризовий перебіг. Під ГК розуміють раптове підвищення AT більше ніж на ЗО % від вихідного з появою нейровегетативних розладів і клінічних симптомів порушення функцій життєвоважливих органів. Розрізняють гіпертонічні кризи І типу (адреналовий, гіперкінетичний, нейровегетативний, діенцефальний) і II типу (норадреналовий, дисциркуляторний, гіпокінетичний тощо) Гіпертонічний криз І типу буває на ранніх стадіях АГ, зумовлений викидом адреналіну, при цьому збільшується серцевий викид і систолічний AT. Тривалість від кількох хвилин до декількох годин, супроводжується тремтінням тіла, серцебиттям, головним болем, збудженням, в кінці ГК - поліурія. При ГК II типу (гіпертонічна енцефалопатія) збільшується вміст норадреналіну зі зростанням периферичного опору судин і діастолічного AT. Клініка розвивається поступово: нудота, блювота, розлади ходу, динамічні розлади мозкового кровообігу і зору. Тривалість до кількох діб і тижнів. При ГК II типу можливий розвиток таких ускладнень, як інсульт, інфаркт міокарда, набряк легень, розшарування аорти тощо.

Національний Інститут Здоров'я США (1993) виділяє «невідкладні стани при АГ» і «екстренні стани при АГ». При «невідкладному» ГК необхідно знизити AT протягом години, такі хворі потребують госпіталізації. До невідкладних станів відносять інсульт, ІМ, нестабільну стенокардію, розшаровуючу аневризму аорти, набряк легень, еклампсію з судомами. При «екстренному» ГК необхідно знизити AT протягом доби Це хворі зі злоякісною АГ без ознак ураження життєвоважливих органів, а також випадки АГ, пов'язаної з оперативними втручаннями. Медикаментозна терапія ГК направлена на швидке зниження AT, покращення кровообігу в мозку, серці, нирках та інших органах. Хворим з ГК в більшості випадків

невідкладна медична допомога надається на догоспітальному етапі. Якщо не наступає зниження AT, виникає загроза ускладнень, то такі хворі підлягають госпіталізації.

Для лікування ГК І типу на догоспітальному етапі широко використовують пероральні форми гіпотензивних засобів. Доцільно їх комбінувати з діуретиками. По гіпотензивному ефекту пероральний прийом ліків не менший, ніж при їх парентеральному застосуванні. А перевага полягає в тому, що немає необхідності робити ін'єкції (профілактика СНІДу, вірусного гепатиту тощо). До того ж хворий сам купує ГК.

Ми широко застосовуємо для лікування ГК ніфедипін (адалат, коринфар, кордафен, кордіпін) по 10-20 мг під язик, при цьому таблетку слід розжувати. Вже через 10-20 хв AT знижується і досягає максимального зниження на 30-60-й хв, при необхідності можна дозу повторити. Каптоприл (капотен) призначають по 25-50 мг, гіпотензивна дія проявляється через 15-30 хв. Можливий розвиток ниркової недостатності при двосторонньому стенозі ниркових артерій. При застосуванні клофеліну в дозі 0,075-0,15 мг AT знижується через 30-60 хв, прийом препарату слід повторювати погодинно до сумарної дози 0,6 мг. Більш повільно гіпотензивний ефект викликає лабеталол по 200-400 мг. При прийомі вищезгаданих ліків швидке зниження /.т може привести до артеріальної гіпотензії і колапсу.

Вже протягом багатьох років для лікування неускладненого ГК користуються 0,5 % розчином дібазолу по 4-6-10 мл в вену. Через 10-20 хв знижується AT і серцевий викид. Протипоказів для введення препарату практично немає. Гіпотензивний ефект зберігається 2-3 год. На жаль, у частини хворих на ГХ відмічається парадоксальна реакція на дібазол, замість зниження наступає підвищення AT. He слід комбінувати дібазол з папаверином, бо останній викликає застій в судинах мозку з погіршенням кровообігу.

Засобом вибору для купування тяжкого ГК /ГК другого типу по Н.А.Ратнер/ продовжує залишатись клофелін. При внутрішньовенному повільному введенні 0,5-1 мл 0,01 % розчину клофеліну на 10-15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію AT знижується через 5-15 хв. В той же час таке швидке зниження AT не погіршує стан мозкового і коронарного кровообігу. Якщо клофелін вводити в м'яз, то зниження AT відмічається на 30-60-й хв. Для попередження ортостатичного колапсу необхідно дотримуватись ліжкового режиму протягом 2 год. після парентерального введення препарату.

В стаціонарних умовах хворим з загальномозковими симптомами при гіпокінетичному ГК /другого типу/ призначають 0,25 % розчин дроперидолу по 4-6 мл в вену на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 20 мл 5 % розчину глюкози. При повільному введенні в вену дроперидолу вже на 2-5-й хв покращується самопочуття хворого і знижується AT. Проте гіпотензивний ефект нетривалий, десь біля однієї години. Ось чому доцільно комбінувати дроперидол з лазиксом по 2-4 мл. При вираженому

психомоторному збудженні і появі корчів дроперидол комбінують з седуксеном або еленіумом. У хворих похилого віку з вираженим церебральним і коронарним атеросклерозом, а також в III стадії ГХ AT доцільно знижувати повільно, протягом 20-40 хв, щоб попередити гострі порушення мозкового і коронарного кровообігу.

Якщо ГК протікає з мінімальними симптомами гострого порушення мозкового кровообігу, пораження очей і гіпертонічною енцефалопатією, то клофелін або дроперидол /краще дроперидол/ комбінують з еуфіліном. 10-15 мл 2,4 % розчину еуфіліну вводять в вену на 10 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. До складу комбінованої терапії варто включати 2-4 мл лазиксу в вену.

У хворих з симпатоадреналовим ГК відмічаються синусова тахікардія, екстрасистолія, високий систолічний і пульсовий тиск, збудження, страх. В таких випадках призначають в вену 3-5 мл 0,1 % розчину обзидану / анаприліну/ на 10-15 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. Через 5-Ю хв наступає зниження AT і сповільнення ЧСС. Гіпотензивна дія медикаменту продовжується кілька годин. Для попередження рецидиву ГК призначають анаприлін по 80-120 мг/добу.

Якщо діагностується загроза виникнення гострої лівошлуночкової недостатності на фоні ГК, то препарати вибору - гангліблокатори швидкої дії, довенне введення нітрогліцерину. В м'язи вводять 0,5-1 мл 5 % розчину пентаміну. AT знижується через 15-30 хв і залишається зниженим протягом 3-4 год. Для досягнення більш швидкого і вираженого гіпотензивного ефекту комбінують 0,5-1-2 мл 5 % розчину пентаміну з 2 мл 0,25 % розчину дроперидолу на 100-150 мл 0,9 % розчину хлориду натрію, медикаменти вводять в вену зі швидкістю 15-30 крапель за хвилину під контролем AT. В перші 10-20 хв AT знижується на 25-30 % в порівнянні з вихідним. При клінічних проявах серцевої астми одночасно призначають лазикс по 40-80 мг та інгаляції кисню з пінопогашувачами (етиловий спирт, антифомсилан). Замість пентаміну використовують арфонад або бензогексоній. Швидке зниження AT, особливо у людей похилого віку, може привести до колапсу і порушення регіональної гемодинаміки. З профілактичною метою хворий має знаходитись в ліжку 2-3 год.

При лікуванні ГК враховують клінічну симптоматику і враження внутрішніх органів. Для терапії невідкладних станів, гіпертонічної енцефалопатії, гострої лівошлуночкової і ниркової недостатності, розшарування аневризми, еклампсії ідеальним гіпотензивним медикаментом залишається натрію нітропрусид по 0,25-10 мкг/кг/хв довенно крапельне з початком дії відразу. Тривалість введення від кількох годин до кількох діб, але максимальну дозу медикаменту вводять протягом 3-7 хв. Діазоксид (гіперстат) вводять струминне довенно 50-150 мг або по 15-30 мг/хв, початок дії через 1-2 хв, а гіпотензивний ефект продовжується кілька годин. Препарат призначають при гіпокінетичному ГК, злоякісній АП, гіпертонічній енцефалопатії, ГК з гострою нирковою недостатністю. ГК при феохромоцитомі знімають фентоламіном, тропафеном або натрію нітропрусидом.

Із фізичних методів вкажемо на призначення гірчичників, гарячих ніжних ванн, холоду на голову. В деяких випадках для ліквідації явищ серцевої астми використовують кровопускання по 300-500 мл. Таке лікування показане хворим молодого і середнього віку. Особам похилого віку з вираженим церебральним атеросклерозом призначають медичні пиявки на сосцевидні відростки по 2-4 пиявки з кожної сторони.

Причиною ГК бувають психоемоційні перенапруження зі зривом адаптаційних механізмів, метеорологічні фактори, гормональні розлади. В похилому і старечому віці раптове підвищення AT може бути спровоковане гострою ішемією головного мозку внаслідок церебрального атеросклерозу, шийного остеохондрозу або хронічної циркуляторної церебральної недостатності. Накінець, ГК може викликати гостра ішемія міокарда з рефлекторним збудженням ЦНС і раптовим викидом катехоламінів в кров. Отже, при проведенні профілактичних заходів варто враховувати механізм розвитку ГК, відрегулювати ритм життя.

Піроксан в дозі 0,045-0,06 г/добу викликає позитивний ефект при діенцефальних кризах симпатоадреналового генезу з гіперадреналінемією, знижує збудливість і пароксизмальну активність корково-підкоркових структур мозку. В клімактеричному періоді призначають коригуючу гормональну терапію, що нерідко приводить до зникнення ГК. Жінки з прогестероновою недостатністю за 6-8 днів до менструації приймають діуретики: триампур, гіпотіазид.

Якщо поява ГК зумовлена гострою ішемією мозку, то медикаментозна терапія направлена на покращення мозкового кровообігу. Поряд з антагоністами кальцію і засобами, які покращують мікроциркуляцію, хворі отримують кардіотоніки, що підвищує тонус венул /І.К Шхвацабая/. В першу половину дня їм призначають кордіамін, адонізид тощо. Таким чином, зменшується ранкова ортостатична гіпотонія з різкими коливаннями AT.

Трудова експертиза і санаторно-курортне лікування. При гіперкінетичному ГК /першого типу/ хворий звільняється від роботи на 5-7 днів, йому призначають ліжковий режим і медикаментозну терапію. В цих випадках на ранній стадії ГХ гіпертонічні кризи бувають 1-2-4 рази в рік, протікають легко, швидко купуються гіпотензивними засобами.

Тимчасова втрата працездатності на 7-10 днів наступає при гіпокінетичному ГК /другого типу/ в II стадії ГХ. Якщо діагностують тяжкий ГК з гострими перехідними порушеннями мозкового кровообігу, то перебування на бюлетні збільшується до 3-4 тиж. При ГХ III стадії працездатність може бути збереженою тільки в спеціально створених умовах. Поза ГК хворі ГХ І і II стадії працездатні з врахуванням особливостей професійної діяльності.

Таким чином, тимчасова втрата працездатності у хворих на ГХ наступає при ГК, появі гострої коронарної недостатності, виникненні приступів серцевої астми і гострих порушень мозкового кровообігу.

У випадку необхідності проведення МСЕК при формулюванні клініко-експертного діагнозу слід вказувати стадію ГХ, особливості перебігу хвороби, висоту і стабільність AT, характер і частоту ГК, наявність таких ускладнень, як ІХС, НК, хронічна ниркова недостатність, порушення мозкового кровообігу. Необхідно мати детальне описання стану очного дна /наявність геморагій, плазморагій, дистрофії тощо/. Враховується ефективність гіпотензивної терапії, функціональний клас СТ напруження, наявність супутніх захворювань. Певне значення належить характеру професії, умовам праці. При наявності ІХС основним захворюванням слід вважати хворобу серця. Без симптомів важкої серцевої недостатності працездатність визначається станом мозкового кровообігу, в таких випадках домінуюча роль в експертизі належить невропатологу.

Хворим на ГХ І стадії показане санаторно-курортне лікування на бальнеологічних і кліматичних курортах, а також в місцевих кардіологічних санаторіях. Особи з II стадією ГХ без ускладнень можуть бути направлеш на кліматичні курорти або в місцеві кардіологічні санаторії. Кліматичні курорти показані хворим на ГХ в поєднанні з СТ напруження І або II фК, НК І стадії без прогностичне несприятливих порушень серцевого ритму. На санаторно-курортному лікуванні використовують бальнеотерапію / вуглекислі, родонові, сірчані ванни тощо/, ЛФК, дозовані фізичні навантаження. При ГХ III стадії санаторно-курортне лікування протипоказане. Хворих з кризовим перебігом захворювання не варто направляти на приморські курорти в гарячі місяці року.

Для хворих з ГХ оптимальні строки для санаторного лікування в кардіологічних санаторіях Південного берегу Криму - це квітень-травень В Україні кліматичні кардіологічні санаторії розміщені в Одесі, Ворзелі, Конча-Заспа, Карпатах, Немирові, Любені Великому, Слав'янську. Місцеві кардіологічні санаторії краще розміщати в приміській лісовій зоні.

Профілактика гіпертонічної хвороби. Первинна профілактика ГХ включає боротьбу з факторами ризику. Вона направлена на оздоровлення населення з дотриманням здорового способу життя. Складові частини первинної профілактики: І/ нормалізація маси тіла з обмеженням калорійності їжі, 2/ харчування з обмеженням кухонної солі до 4-6-10 г/ добу, З/ фізичні навантаження при гіподинамії, 4/ по можливості виключення стресів з модифікацією поведінки людей психологічного типу А. Особливо важливе значення первинна профілактика має у людей з пограничною АГ.

Вторинна профілактика ГХ носить багатоплановий характер. Продовжується боротьба з факторами ризику. Хворі на ГХ підлягають диспансерному нагляду з динамічним спостереженням за їх здоров'ям кожних 3-6 міс. Важливим компонентом боротьби з гіперліпідеміею і ожирінням є обмеження калорійності харчових продуктів з великим вмістом холестерину і тваринних жирів. В їжу доцільно включати продукти, багаті поліненасиченими жирними кислотами і калієм, морську рибу, овочі, фрукти. Кількість кухонної солі повинна бути не більшою за 4-6 г/добу.

Психотерапія включає аутотренінг, рефлексотерапію, вольову дихальну гімнастику, раціональний відпочинок. Профілактичне значення мають санаторно-курортне лікування та перебування в профілакторіях при виробництві До вторинної профілактики відносять раціональне трудовлаштування з виключенням умов праці, які сприяють підвищенню AT /нічні зміни, вібрація, шум, невротизація/.

В залежності від рівня і стабільності AT в амбулаторних умовах призначають гіпотензивну медикаментозну терапію, частіше у вигляді монотерапії. Огляд хворого в такому випадку проводиться раз в 2-3 тиж, а при нормалізації AT - один раз в 1-2 міс. Необхідно забезпечити контроль за ліпідограмою, ЕКГ, станом очного дна, функціями нирок. Вторинна | профілактика затримує прогресування ГХ, перехід її в злоякісний варіант попереджує виникнення таких ускладнень, як крововилив у мозок, серцева астма, ниркова недостатність, ХСН.